El sida constituye la primera pandemia
de la segunda mitad del siglo XX, pero sus orígenes hay que buscarlos en el
África central, donde probablemente se produjo la primera infección de un
ser humano. Un estudio retrospectivo, realizado con sueros almacenados desde
hace tiempo en distintas partes del mundo, nos muestra el primer caso de infección
por VIH en Zaire, en 1959. Los primeros casos constatados en Estados Unidos
corresponden ya al aó 1968. Según parece, tras mantenerse localizado durante
un tiempo en una pequeña zona del África central, el virus comenzó a propagarse
por el resto del continente a principios de la década de los sesenta, pasó
al Caribe, donde es endémico, y desde allí pudo llegar a Europa y América.
Aunque los temibles efectos de este virus son de origen muy reciente, los
biólogos sospechan que puede constituir una invención antigua de la naturaleza
y no, como llegaron a proclamar algunos, un agente infeccioso creado por la
CIA. Afortunadamente, la difusión de la epidemia se ha producido en un momento
del desarrollo científico en que ha sido posible en un corto espacio de tiempo
realizar progresos muy importantes. Así, desde 1981, año en el que se declararon
los primeros casos, en sólo 10 años se ha pasado de la enfermedad a la comprobación
de su patogenicidad, transmisibilidad y virulencia, con el consiguiente cambio
de actitud, considerándose hoy día como el mayor problema de salud pública
en muchos países.
El origen del VIH es un tema muy debatido que nos lleva a aceptar como hipótesis
más plausible su derivación de virus que infectan a simios, dada la íntima
relación genética existente entre el VIH-1 y el virus de la inmunodeficiencia
del chimpancé, con una homología de secuencias de alrededor del 84%, y la
del VIH-2 con la de los virus del mangabey tiznado y la del macaco (homologías
del 82%-89% y 82%-86%, respectivamente). Se apunta a que todos ellos se separaron
al mismo tiempo de un antecesor común. Aparte de la existencia genéticamente,
no debemos olvidar la gran difusión de la enfermedad en África central así
como las documentadas ceremonias de inyección de sangre de mono al hombre,
en ciertas tribus, en busca de rejuvenecimiento. Una vez infectado un hombre
en alguna recóndita región del bosque africano, su paso al mundo urbano y
su difusión se explicaría a través de los fenómenos demográficos y sociales
que tuvieron lugar en ese continente, precisamente en la década de los setenta,
tales como la descolonización, que llevó consigo movimientos de población
debido a las persecuciones tribales y políticas como no se conocen anteriormente.
Por otra parte, comenzaron las campañas de vacunación masivas y la lucha contra
las enfermedades de transmisión sexual, con el riesgo en algunos casos documentados,
del uso de la misma jeringuilla con más que dudosas condiciones de esterilización.
Una consideración muy especial requiere, como muy probable causa de transmisión
al mundo occidental, la masiva extracción de sangre realizada en esos años
para la producción de factores de coagulación, especialmente teniendo en cuenta
que para obtener un lote de factor VII se necesitan mezclar de 15.000 a 20.000
sangres distintas. Una única sangre que estuviese contaminada, contaminaría
todo el lote, que luego se distribuiría a diversas personas que se verían
afectadas. Una vez en el mundo occidental, su difusión se vio favorecida por
el extraordinario largo período de incubación, 8-10 años como media, de manera
que cuando aparecieron los primeros casos, la mayoría estaban ya infectados,
como se demostró por los sueros conservados anteriores a 1981.
Coincidió con la revolución sexual que se vivió en la sociedad norteamericana
entre 1960 y 1970, quizás influída por el desmoronamiento de los valores familiares
tradicionales, el desencanto de la guerra de Vietnam, la desdramatización
de las enfermedades de transmisión sexual gracias al descubrimiento de la
penicilina y la utilización masiva de anticonceptivos. Pero probablemente
fue el movimiento de liberación gay en 1969 el episodio que más facilitó la
transmisión, no sólo de esta enfermedad sino de otras de transmisión sexual,
durante la década de los setenta. El llamativo incremento de este tipo de
infecciones, especialmente en poblaciones homosexuales muy promiscuas, no
era tomado demasiado en serio para realizar investigaciones profundas por
parte de los médicos, que incluso eludían ejercer un papel educador con sus
pacientes sobre riesgos de tantos excesos por si se tomaban como juicios de
valor.
La amplia difusión del virus no sólo se centra en la población homosexual, sino también en los usuarios de drogas por vía parenteral, que compartían muy a menudo agujas y jeringuillas, y en los hemofílicos, que recibían con frecuencia factores de coagulación, así como en aquellas poblaciones que recibían inyecciones sin garantías de esterilización.
A finales de los setenta empezaron a detectarse casos esporádicos de una rara
enfermedad, pero todos ellos con un denominador común: infección por Candida
albicans en boca y esófago, acompañada de erupciones cutáneas en distintas
partes del cuerpo que correspondían a una forma agresiva de sarcoma de Kaposi,
un tipo poco frecuente de cáncer y menos aun en jóvenes; neumonía causada
por Pneumcistis carinni, parásito del pulmón que sólo se desarrolla en individuos
privados de defensas inmunitarias; y en algunos casos, daños neurológicos
y una supresión del sistema inmunitario inexplicable. Estos casos aparecieron
en lugares tan distantes como Portugal, Haití, Francia y Estados Unidos, y
no se tuvieron en cuenta hasta que el número de casos similares fue aumentando
considerablemente, especialmente en Estados Unidos y dentro de la población
homosexual, dejando de ser una curiosidad epidemiológica para tener una nueva
entidad nosológica. El 5 de junio de 1981, M.Gottlieb, F.Siegal y H. Masur
elaboraron un informe en el que se describían los cinco primeros casos de
neumocistosis en adultos homosexuales. El CDC (Centro de Control de Enfermedades
Infecciosas) realizó una investigación epidemiológica exhaustiva pidiendo
ayuda a los grandes investigadores. Fueron muchos los médicos que dieron la
voz de alarma pero también muchos los que se negaron a luchar contra una enfermedad
Desconocida y fatal que en principio sólo atacaba a homosexuales. El hecho de que personas hemofílicas o que se sometieran a una transfusión de sangre, o consumidores de drogas por vía intravenosa presentasen los mismos síntomas fue quizás el punto de inflexión para que algunos investigadores, estadounidenses y franceses, buscasen el por qué de la destrucción del sistema inmunitario. De todas las hipótesis, la aparición de un nuevo agente infeccioso, quizás un virus que se encontrase en sangre y semen y cuya acción provocase la pérdida de células T4, era la que mejor explicaba el síndrome. ¿Quizás un retrovirus parecido al que se acababa de encontrar, el HTLV?
La historia de los retrovirus se remonta a 1910, cuando Peyton Rous aisló el primero en el Instituto Rockefeller de Investigaciones Médicas demostrando que inducía tumores en los pollos. Pero pronto abandonó sus investigaciones debido al escepticismo e incredulidad de sus compañeros en cuanto a que agentes infecciosos guardaran relación con el cáncer y de que llegaran a encontrarse en el hombre. Hasta los años cincuenta no se volvieron a encontrar otros retrovirus capaces de inducir tumores en animales, de modo que hasta 1960, año en el que se descubrió el virus de la leucemia en felinos, estos retrovirus eran poco más que curiosidades de laboratorio. Poco a poco esta forma de pensar fue desapareciendo y el conocimiento de que la mayor parte de las leucemias y sarcomas de numerosas especies animales estaban
producidas por virus estimuló las búsqueda de tumores humanos. Los avances en microscopía electrónica en los años cincuenta y sesenta facilitó su estudio. Pero ¿como podían los virus, cuyo material genético erea RNA, interaccionar con la célula hospedadora, con DNA, para inducir el tumor? La respuesta la encontraron tres jóvenes estadounidenses en 1970. El descubrimiento de la retrotranscriptasa o transcriptasa inversa, enzima que permite el paso de RNA a DNA, introdujo un nuevo marcador en la búsqueda de los retrovirus. Entre 1970 y 1975 el equipo del doctor R. Gallo trabajó sin mucho éxito en la búsqueda de retrotranscriptasa en células leucémicas humanas, pues su presencia en estas células tumorales pondría de manifiesto la existencia de retrovirus.
La leucemia adulta de células T fue descrita en 1977 por primera vez por K. Takatsuki en el suroeste de Japón, donde era muy frecuente. Su distribución geográfica por el Caribe, África y América del Sur hacía pensar en la posibilidad de que se debiese a un agente transmisible originario de África que se distribuyó favorecido por el comercio de esclavos de estos países. Otro hecho que lo justifica es la presencia de anticuerpos frente a un virus muy similar al HTLV-1 en monos verdes y chimpancés africanos.
La rapidez con que se ha avanzado en el estudio del sida responde, en parte, al descubrimiento de este primer retrovirus humano y el método de aislamiento que lo hizo posible.El estudio real del sida comienza en 1981 con la descripción de los primeros casos, una enfermedad que no pertenece a un determinado grupo de riesgo como se pensó en principio.
Hoy sabemos con total certeza que la persona que se infecte por el VIH tarde
o temprano desarrollará un síndrome de inmunodeficiencia y que entonces la
supervivencia será de 2 a 3 años como máximo. Los cuidados médicos y la atención
sanitaria en estos pacientes, fundamentalmente adultos jóvenes de ambos sexos,
es extraordinariamente costosa. La trascendencia social, política, económica
y familiar de esta pandemia es notablemente importante. A pesar de disponer
de todos estos datos, y aunque está comprobado que la prevención es la única
arma con la que contamos frente a la infección por VIH, los casos de sida
siguen aumentando en el mundo, lo que puede implicar un mal planteamiento
en las mediadas de control. Pero veamos cómo se desencadenó esta gran pandemia
que nos azota.
Todo comenzó de forma “oficial” en junio d e1981 cuando el CDC (Centro de
Control d enfermedades de EEUU) llamó la atención sobre la aparición en los
últimos ocho meses de cinco casos de infección por Pneumocystis carinii, un
protozoo que hasta entonces era tan sólo capaz de infectar a pacientes con
un sistema inmunitario muy debilitado, normalmente como consecuencia de un
cáncer o de potentes fármacos inmunosupresores (es lo que se define como un
agente infeccioso oportunista). Además, estos cinco jóvenes, varones homosexuales,
no presentaban ninguna razón que justificara disfunciones en su sistema inmunitario.
Del mismo modo, en los últimos treinta meses se habían diagnosticado 26 casos
entre jóvenes homosexuales de California con sarcoma de Kaposi, un tipo de
cáncer que se presenta tan sólo y de forma extraña en personas de edad avanzada
e inmunoderpimidos. Entre ellos, también algunos habían presentado neumonía
por P. Carinii y otras enfermedades oportunistas graves.
Pero otras enfermedades comenzaron a aparecer de forma inexplicable: linfoadenopatía
crónica (caracterizada por el agrandamiento de los nódulos linfáticos) y linfoma
no hodgkiniano indiferenciado y difuso (una enfermedad maligna y muy extraña).
Además, todos los casos descritos presentaban una característica común: un
importante deterioro del sistema inmunitario. Todos estos datos contribuyeron
a definir un nuevo síndrome que a partir de 1982 tomaría el nombre de sida.
El hecho de que los pacientes compartieran varias características (edad, raza,
ciudad de residencia, tendencia sexual) hizo pensar que se tratara de un mismo
agente infeccioso capaz de producir la enfermedad. También pronto se llegó
a sospechar algo de una extraordinaria importancia: la posible existencia
de un indeterminado periodo durante el cual la persona infectada por el supuesto
agente etiológico careciera de síntomas anes de desarrollar la enfermedad,
lo que a su vez supondría que el número de individuos capaces de transmitir
el agente era mucho mayor al del número de casos de sida descritos por el
CDC.
Las conclusiones que se extraían de los primeros estudios epidemiológicos
eran que la enfermedad se transmitiía a través de las relaciones mantenidas
entre homosexuales (lo que evidentemente condujo a que se desatara todo tipo
de comentarios por parte de los fanáticos religiosos contrarios a estos seres
humanos, llamándola “peste gay”). Pero rápidamente aparecieron los estudios
que hablaban de enfermos de sida caracterizados por haber recibido transfusiones
y hemoderivados sin que ninguno de ellos perteneciera a los llamados “grupos
de riesgo”. Dichos casos se confirmaron entre personas con hemofilia y, luego,
en los receptores de transfusión de sangre, así como en las personas que compartían
agujas hipodérmicas para inyectarse droga. Esto supuso la incorporación a
la lista negra de los grupos de riesgo de los hemofílicos y de los drogadictos
que se inyectaban droga por vía parenteral.
En enero de 1983 se describieron dos casos bien documentados entre las “parejas”
de varones heterosexuales drogadictos, en los que se demostraba que el agente
infeccioso podía transmitirse a las compañeras heterosexuales (es decir, la
enfermedad podía adquierir de tanto por coito anal como vaginal”. Adentrando
en este mismo año, se descubrieron casos de sida de origen centroafricano
y haitiano que no contaban con ningún historial de homosexualidad o drogadicción.
Empezaba a hacerse cada vez más evidente que se trataba de una enfermedad
que se transmitía a través de determinados fluidos corporales, incluidos la
sangre y hemoderivados. Del mismo modo se podía empezar a constatar que la
transmisión homosexual, en comparación con la heterosexual, variaba de un
país a otro.
Estos fueron, a modo de resumen, los principales sucesos en la historia del sida en los EEUU, por tratarse del país donde saltó la voz de alarma y en el que se basaron los restantes países a la hora de diseñar los protocolos del seguimiento epidemiológico de la enfermedad. A finales de 1982 muchos investigadores estaban ya convencidos de que el origen del sida era un agente infeccioso - con mayor probabilidad, un virus - y no el resultado de una exposición a sustancias tóxicas u otros factores ambientales o genéticos. Esta hipótesis infecciosa recibió la confirmación cuando el grupo del Luc Montagnier en el Instituto Pasteur de París (y el de Robert C. Gallo en el Instituto Oncológico Nacional a partir de una muestra enviada por el Dr. Montagnier) aisló el VIH. Esto supuso, además de la identificación del agente etiológico, el que pudieran desarrollarse determinados tests serológicos que permitieran el diagnóstico de sujetos portadores del virus.
Los estudios serológicos realizados a grupos de alto riesgo no tardaron en confirmar lo que se venía sospechando desde un principio: los casos identificados hasta entonces constituían sólo la punta del iceberg del número total de personas infectadas por VIH. También contribuyeron a definir con mayor claridad las formas de transmisión de la enfermedad, los factores relacionados con el riesgo de infección y los grupos específicos de la población que debían ser atendidos como medida de prevención y control, además de una mejor definición por los organismos competentes del “caso sídico”, que aumentaría la fiabilidad de lso diagnósticos y de los casos documentados de sida.
El análisis de los datos serológicos y de los estudios epidemiológicos permitieron establecer, a pesar de su generalidad, tres modelos o pautas de la infección VIH con distinta localización geográfica y con una serie de rasgos epidemiológicos peculiares según las zonas, donde el estado económico y los hábitos socioculturales de sus habitantes explican la pauta de infección.
El modelo o pauta de tipo I corresponde a los países desarrollados, es decir, a la Europa occidental, Canadá, EEUU, Australia, Nueva Zelanda y buena parte de Iberoamérica. En este patrón cabe destacar un mayor número de hombres infectados respecto a las mujeres. Además, los principales comportamientos de riesgo se encuentran entre sujetos homosexuales y adictos a droga por vía parenteral (ADVP). Hasta que se llevaron a cabo la selección de donantes y el tratamiento de los hemoderivados a partir de 1985, eran también grupos de alto riesgo los hemofílicos y los receptores de sangre. En este patrón, la vía heterosexual es relativamente poco importante, aunque el incremento comenzó a darse de manera preocupante y significativa. Esto supone un incremento en el número de mujeres infectadas, lo que trae de forma inevitable un incremento en el número de casos de sida infantil.
El modelo o pauta de tipo II se da de forma particular en los países africanos subsaharianos y en el Caribe, es decir, regiones subdesarrolladas donde la situación es realmente dramática y preocupante en la actualidad. En este grupo no destaca ningún colectivo de riesgo en especial, siendo la vía heterosexual la principal causa de la extensión de la enfermedad. En este modelo, la proporción de hombre y mujeres infectad@s se encuentra equilibrada. Las estimaciones llevadas a cabo por los epidemiólogos hablan de que en las grandes urbes, la proporción de adultos de ambos sexos junto con las prostitutas es del 25%, y entre el 5 y el 15% de las embarazadas son VIH+, es decir están infectadas. Por tanto, el sida infantil es de gran importancia. Por otra parte, el contagio a través de la sangre recibida en los centros de transfusión es elevado, ya que se carece de medios de control adecuados. En estas regiones los sujetos ADPV (adictos por vía parenteral) son muy poco significativo, pero sin embargo la utilización de agujas con fines terapéuticos, rituales, tatuajes..., puede contribuir a la extensión de la infección.
El modelo o pauta de tipo III predomina en Europa oriental, norte de África, Oriente medio, Asia y países del litoral Pacífico (salvo Australia y Nueva Zelanda), donde la infección por el Vih es por el momento poco significativa o bien se carecía de datos fiables. Las vías de contagio a través de individuos que habían viajado a países pauta I y II.
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(Fuente: “Sida, crónica y protagonistas”. J. Prieto Prieto)
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