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n los últimos años se han producido
grandes avances en el campo de la terapia antirretroviral. La consecuencia
ha sido una reducción en la progresión de la enfermedad, en la aparición de
infecciones oportunistas y una extraordinaria reducción de la mortalidad y
de los ingresos hospitalarios de las personas infectadas por el VIH. El objetivo
de la terapia antirretroviral es mejorar la calidad y la supervivencia de
las personas infectadas, hecho que se consigue a través de la supresión profunda
y duradera de la replicación viral. Uno de los hechos fundamentales para conseguir
la efectividad del tratamiento es la adherencia estricta al tratamiento.
Es conocido que diariamente se
producen alrededor de 1010 viriones en cada persona infectada. Si no se asegura
la existencia de concentraciones de los fármacos suficientes para inhibir
esta replicación, la aparición de resistencias es altamente probable. Así,
sólo tres días sin tomar la medicación pueden ser suficientes para hacer fracasar
el tratamiento. Una caída de las concentraciones del fármaco por debajo de
un nivel crítico permite al virus continuar su replicación y establece las
condiciones ideales para el desarrollo de resistencias, que con frecuencia
son cruzadas. Los términos adherencia y cumplimiento se emplean con frecuencia
de forma indistinta. El cumplimiento se refiere a la correcta toma de los
medicamentos, la adherencia hace referencia a la actitud de la persona y refleja
el compromiso con respecto a la medicación prescrita por el médico con una
participación activa en la elección y en el mantenimiento del régimen terapéutico.
El cumplimiento o la adherencia incorrecta incluye aspectos como la omisión
de tomas, reducción de dosis prescrita, no respetar los intervalos de administración
o su separación con respecto a las comidas. El problema de la no adherencia
no es un problema específico de la persona con infección por VIH, siendo frecuente
en los pacientes con patologías crónicas, que precisan tratamientos largos,
o, incluso indefinidos. En la población general el promedio de cumplimiento
correcto de tratamientos prolongados es del 50%. En el caso de la persona
infectada por el VIH, el grado de adherencia necesario para obtener el máximo
beneficio y prevenir el desarrollo de resistencias es por lo menos un 90-95%
de las dosis para inhibir la replicación. Es imprescindible que el medic@
sea capaz de dedicar el tiempo suficiente para explicar las características
de la enfermedad, las diferentes opciones terapéuticas existentes para así
recomendar a la persona el tratamiento que más se ajuste a su ritmo de vida.
Dentro de esta dinámica es importante que cada persona sea atendida siempre
por el mismo equipo asistencial y que se establezca una relación continuada
en el tiempo.
Las características de la medicación antirretroviral responden a las de un
tratamiento crónico que deberá mantenerse, por el momento de forma indefinida.
Es sabido que el mantenimiento de un tratamiento a largo plazo resulta dificultoso,
más aun en el caso de personas VIH+, que permaneciendo asintomática durante
tiempo debe de consumir una medicación varias veces al día, contribuyendo
a la aparición de abandonos con el paso del tiempo.
Un tratamiento TARGA (terapia antirretroviral altamente potente) incluye un
mínimo de 10 pastillas diarias, que deben tomarse en unos horarios estrictos
y en ocasiones en ayunas, lo cual puede interferir enormemente en la vida
cotidiana dela persona y dificultar la adherencia. Igualmente debemos recordar
los efectos secundarios como molestias gastrointestinales, neuropatías, hepatotoxicidad
y uno especialmente frecuente como es la lipodistrofia. Esta supone un cambio,
en ocasiones dramático, en la apariencia de la persona. Igualmente con frecuencia
aparecen alteraciones del metabolismo lipídico y de la glucosa. Este síndrome
hace que la persona asintomática se sienta enferma al mirarse diariamente
al espejo. Esto ya ha producido algunos trastornos muy próximos a la fobia
social, depresiones y ansiedad. Aunque no existe la panacea para evitar la
no adherencia, se han descrito algunas intervenciones para mejorarla y beben
aplicarse en diferentes fases:
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- Fase informativa.
Se debe conocer la situación social, laboral y familiar de la persona,
su estilo de vida y horarios, su situación psicológica y sus actitudes
y creencias acerca del tratamiento. Discutir las diferentes opciones
de tratamiento y los pros y los contras de cada uno, explicar los beneficios
y las consecuencias de la no adherencia. Esperar a que la persona esté
preparada para iniciar el tratamiento.
- Fase de consenso y compromiso. Sólo se recomienda iniciar tratamiento
en las personas convencidas y con las que se ha conseguido el consenso.
La pauta de tratamiento debe ser individualizada, ayudando a la persona
a incorporar el régimen de tratamiento en su estilo de vida. Se intentará
simplificar el tratamiento en la medida de lo posible. La prescripción
debe ser detallada por escrito y de manera clara, informando claramente
de las expectativas al iniciar el tratamiento, de los efectos secundarios
y de su manejo. La persona debe aprender a distinguir los efectos secundario
leves de los potencialmente graves para minimizar las interrupciones
del tratamiento. Se procurará facilitar un contacto de fácil acceso
para consultar dudas o problemas. A veces será necesario el apoyo de
la familia o personas cercanas.
- Fase de mantenimiento y apoyo. Una vez instaurado el tratamiento,
es necesario programar las visitas. En ellas se verificará el cumplimiento
y la tolerancia de la medicación. Hay que tener en cuenta que el primer
mes es el de más frecuente aparición de efectos secundarios. De una
buena adherencia precoz al tratamiento puede depender el futuro buen
cumplimiento del tratamiento. En las visitas se comunicará a la persona
los avances virológicos e inmunológicos. Una intervención de asesoramiento
individualizado basada en la explicación detallada a la persona de su
tratamiento, reforzando la tarea informativa aportada por el medic@
y con visitas frecuentes ha demostrado su eficacia en la adherencia.
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