sida

La resistencia es la capacidad que cualquier microorganismo puede desarrollar para hacerse NO vulnerable a los fármacos que se suministran al paciente. Es decir que si el virus presenta resistencia la medicación es INEFICAZ. El VIH se comporta como una población heterogénea de virus en cada persona infectada, como resultado de la elevada tasa de mutación en su ciclo de replicación, lo que supone su adaptabilidad a algunos fármacos. De este modo aparecen distintas variantes del virus en un mismo individuo. La terapia HAART estándar triple funciona en la mayoría de las personas que tienen un grado de cumplimiento adecuado del tratamiento. A pesar del amplio arsenal terapéutico disponible, la infección por VIH no es erradicable por el momento en los infectad@s y el fracaso terapéutico ocurre más o menos tardíamente en la mayoría de los personas. Entre las causas que pueden conducir al fracaso terapéutico se encuentran:

1. Mal cumplimiento del tratamiento por parte del paciente (olvido de tomas, dosis incorrectas, horario inadecuado).
2. Insuficiente potencia antiviral intrínseca de la combinación de fármacos.
3. Absorción insuficiente del fármaco o combinación (síndrome de malabsorción, diarrea, interacción con las combinaciones)
4. Interacciones farmacocinéticas (toma de rifampicina con cualquiera de los Inhibidores de Proteasa-I.P.-).
5. Efectos farmacológicos adversos.
6. Replicación viral en compartimentos “santuario”.
7. Resistencias.

La presión farmacológica en presencia de un cierto grado de replicación viral es el requisito necesario para la generación y selección de virus resistentes. El VIH, al igual que otros virus con genoma RNA, presenta una gran variabilidad genética debido fundamentalmente a que la retrotranscriptasa (RT), enzima clave en la replicación del material genético viral, carece de actividad exonucleasa 3’-5’ (correctora de errores). Como la tasa de replicación del VIH es extraordinaria, el resultado combinado de ambos fenómenos es que en un determinado momento, en cada sujeto y de forma natural pueden existir todas y cada una de las posibles variantes del virus, entre ellas las que condicionan resistencia a los antirretrovirales.
El riesgo de desarrollar mutaciones de resistencia depende del número de partículas virales y de la heterogeneidad de la población viral en un individuo, del grado de replicación viral durante el tratamiento, de la facilidad con que puede adquirirse una mutación particular (o conjunto de mutaciones), y del efecto que las mutaciones de resistencia tienen sobre la pérdida de sensibilidad a los fármacos o sobre el fitness (capacidad replicativa del virus). Algunas mutaciones seleccionadas durante el tratamiento (primarias) confieren resistencia por sí mismas, mientras que otras (secundarias) únicamente compensan la disminución de la capacidad replicativa que ocasionan las primarias o bien aumentan su efecto, aunque de forma aislada no producen resistencia. En ocasiones, las mutaciones generadas como respuesta al tratamiento con un fármaco confieren pérdida de sensibilidad a otros de la misma familia, produciéndose las resitencias cruzadas. Las mutaciones de multirresistencia confieren pérdida de sensibilidad a todos los fármacos de una misma familias. La resistencia cruzada es importante cuando se cambian medicamentos antirretrovirales, y se deben escoger otros nuevos que no presenten resistencias cruzadas.

La determinación de resistencias

Ante el fracaso de la terapia contra el VIH en que, tras descartar otras causas, se sospecha de la aparición de virus resistentes a los fármacos administrados, se debe determinar el tipo de mutación o cambio que se ha producido, con el fin de poder optar por una nueva medicación que sea eficaz Es importante tener en cuenta que no todas las mutaciones se traducen en resistencias a algún fármaco. Se calcula que diariamente pueden aparecer más de 100.000 virus con mutaciones, por lo que la posibilidad de que el virus “aproveche” alguna de ellas para volverse resistente es elevada. Los métodos que se utilizan para determinar si se ha producido una resistencia y de qué clase son dos: fenotípico y genotípico.
Prueba de resistencia fenotípica: mide la resistencia del virus en presencia de determinados fármacos y a través de técnicas de laboratorio complejas. Se analiza la capacidad de los distintos antirretrovirales, empleados a diferentes concentraciones, de inhibir la multiplicación viral en cultivos celulares.
Prueba de resistencia genotípica: detecta la clase de cambio producido en material genético del virus. El material genético del VIH que ha sufrido la mutación se compara con el VIH que aún no lo ha hecho, es decir se compara la información genética que ha cambiado respecto a la información original que debería tener, para detectar alguna variación.

¿Cuándo se realizan? Actualmente las pruebas de resistencias han alcanzado un desarrollo tecnológico suficiente como para ser introducidas en la práctica clínica. No todo fracaso terapéutico es atribuible a la selección de variantes resistentes, y sólo cuando otras razones han sido excluidas la ausencia de respuesta terapéutica puede achacarse a la presencia de resistencias.
Cuando las resistencias aparecen en sujetos no tratados previamente con antirretrovirales (resistencias primarias), los virus resistentes pueden haber sido adquiridos en el momento de la infección inicial, a partir de sujetos que tomaban medicación y habían desarrollado resistencias. El empleo generalizado de medicación antirretroviral en los países desarrollados ha originado un aumento de la prevalencia de resistencias primarias durante los últimos años. Diferente consensos internacionales han sugerido que la determinación de resistencias es particularmente útil en:

• Pacientes naive (pacientes no tratados):

- En la infección primaria por VIH
- En casos de seroconversión reciente, en los últimos dos años.
- En mujeres que conocen su seropositividad durante el embarazo.
- Tras una exposición de alto riesgo.

• Pacientes pretratados:

- Para la selección de una pauta alternativa, tras un fracaso terapéutico.
- Para el diseño de combinaciones de rescate en pacientes multitratados.
- Para descartar la existencia de cepas multirresistentes.
- En mujeres gestantes con carga viral detectable, para prevenir la transmisión vertical.