a prescripción generalizada de tratamiento antirretroviral intensivo ha traído consigo una disminución sin precedentes en la morbilidad y en la mortalidad asociadas a la infección por VIH. Al menos por ahora, el tratamiento debe realizarse de forma indefinida para conseguir una supresión mantenida de la replicación viral. En este contexto, la posibilidad de aparición de efectos secundarios asociados a la medicación es inevitable.
Aunque la toxicidad de los fármacos antirretrovirales aparece generalmente poco tiempo después del inicio del tratamiento, algunos efectos secundarios se manifiestan meses e incluso años después del inicio.
La intolerancia y la toxicidad de estos fármacos puede comprometer seriamente la adherencia al tratamiento y favorecer con ello la aparición de resistencias que ocasionen el fracaso terapéutico.
Los efectos secundarios de los nucleósidos o nucleótidos inhibidores de la transcriptasa inversa se producen a través de toxicidad mitocondrial que produce una disminución en la fosforación oxidativa mitocondrial. Este mecanismo explica efectos secundarios como la anemia, la neuropatía periférica, miopatía, cardiomiopatía, pancreatitis, hepatomegalia, esteatosis hepática, hepatitis, acidosis láctica, mielotoxicidad y alteración tubular proximal renal. El efecto secundario característico de la familia de los NO nucleósidos es el exantema. Hasta el 15-30% de los pacientes que comienzan un no nucleósido pueden verse afectados, generalmente dutante la primera quincena de tratamientos. Aproximadamente el 5% de los pacientes con exantema se ven obligados a suspender el tratamiento por este motivo.
El efecto secundario relacionado con los inhibidores de la proteasa se denomina lipodistrofia. Se caracteriza por alteraciones metabólicas (hiperlipemia y resistencia a la insulina) y redistribución de la grasa corporal (obesidad central y pérdida de grasa subcutánea periférica). La obesidad central puede manifestarse como aumento de la grasa intraabdominal, mamaria o dorsocervical, mientras que la pérdida de grasa subcutánea (también denominada lipoatrofia) puede detectarse en la cara, extremidades superiores, nalgas y extremidades inferiores. La prevalencia de hipertrigliceridemia e hipercolesterolemia es superior al 50%, mientras que la diabetes es inferior al 5%. La prevalencia de la redistribución de la grasa corportal (lipodistrofia) varía según el diseño del estudio, de este modo la prevalencia al cabo de 2 años de tratamiento es del 20%. Aunque los inhibidores de la proteasa han sido implicados en la patogenia del síndrome de lipodistrofia, no se ha probado de forma definitiva una relación causal. Por uno lado, no todas las personas tratadas con inhibidores de la proteasa durante determinado tiempo desarrollan lipodistrofia y por otro lado se han descrito casos de lipodistrofia en personas que nunca han recibido inhibidores de proteasa. Por ello, independientemente del papel que puedan tener los inhibidores de la proteasa, otros factores dependientes del tratamiento antirretroviral, de la evolución de la infección por VIH, o de la propia persona deben desempeñar algún papel en la patogenia del síndrome de lipodistrodia.
La calidad de vida y la adherencia al tratamiento pueden verse seriamente comprometidas ante la aparición de lipodistrofia; se debería contemplar en toda persona tratada la posibilidad de ofrecer apoyo psicológico adecuado.
El tratamiento antirretroviral actual comporta inevitablemente un riesgo de toxicidad. No es previsible que ocurran cambios cualitativos en los fármacos en los próximos años. Por ello, es preciso diseñar estrategias de tratamiento encaminadas a disminuir el riesgo de toxicidad tanto a corto como a largo plazo. Por ello, es preciso mantener una vigilancia activa para realizar cambios o modificaciones de los fármacos de forma rápida y certera para evitar la progresión de la infección del VIH y mejorar en la medida que sea posible determinado efecto secundario. Solo de este modo evitaremos que la toxicidad de los fármacos sea considerada por los propios pacientes como algo más temible que la propia progresión de la infección por VIH.
ANEMIA. Suele asociarse a AZT. Es un efecto dosis-dependiente. Con las actuales dosis de 500/600mg/día la incidencia de este efecto es inferior al 5%. Se trata mediante retirada de AZT y transfusiones de hematíes si el grado de anemia es importante.
MIOPATÍA. Se manifiesta con mialgias o debilidad muscular. La incidencia es del 8%. Se asocia a AZT , suele aparecer de forma tardía (después de 6 meses de tratamiento). Se trata mediante retirada de AZT, ocasionalmente se administran corticoides.
NEUROPATÍA. Se asociada a ddc, ddi y d4T. Se caracteriza por hormigueo y dolor en extremidades superiores e inferiores. La incidencia varía según el fármaco, la media es de 21-40%. Las molestias suelen ser progresivas si no se suspende el agente causal, aunque en casos de molestias leves se mantiene el fármaco. En los casos graves, es preciso suspender el fármaco y realizar un tratamiento sintomático, se puede tardar meses o incluso años hasta que desaparece la sintomatología. El tratamiento sintomático utilizado es variado: anticonvulsionantes, gabapentina y en casos de dolor muy intenso se pueden utilizar opiáceos y anestésicos.
TOXICIDAD NEUOPSÍQUICA. Es un efecto específico de efavirenz con un incidencia del 40% y es más frecuente en el primer mes de tratamiento tras el cual suele disminuir en intensidad o desaparecer. El espectro clínico está poco definido e incluye mareo, ansiedad, somnolencia, trastornos del sueño, agravamiento de problemas psíquicos subyacentes y alteraciones motoras de enlentecimiento o bloqueo motor. Este efecto puede minimizarse administrando efavirenz poco antes de ir a dormir, también se ha descrito mejoría administrando benzodiacepinas o neurolépticos.
EXANTEMA. Consiste en una erupción o mancha cutánea. Es un efecto generalmente ligado a los no nucleósidos: Nevirapina con una incidencia del 17% y Efavirenz con una incidencia 10%; el empleo de dosis escalada al iniciar nevirapina disminuye la posibilidad de exantema. También puede aparecer asociado a inhibidores de proteasa (3,5%) y a los nucleósidos (1%), dentro de éstos últimos este efecto debe considerarse especialmente a las personas que toman abacavir, ya que siendo infrecuente puede ser fatal si no se interrumpe o si se reinicia el fármaco. En los casos más graves se acompaña de fiebre y afectación de mucosas, pulmonar, hepática o hematológica. El tratamiento consiste en la interrupción temporal o permanente del fármaco y en la administración de antihistamínicos o corticoides.
HEPATITIS. La elevación de transaminasas es una alteración frecuente en las personas con infección por VIH que puede estar causada por la co-infección por virus de hepatitis crónicas o por toxicidad hepática inducida por los fármacos que se metabolizan en el hígado. Puede asociarse a nucleósidos (ddI, AZT), no nucleósidos (nevirapina, efavirenz, delavirdine), e inhibidores de la proteasa (ritonavir, indinavir). El tratamiento consiste en suspensión temporal o permanente.
TOXICIDAD GASTROINTESTINAL. Los síntomas son dolor abdominal, nauseas vómitos y diarrea. Se asocia a nucleósidos (sobre todo el ddI en su antigua formulación con un excipiente responsable del problema). También es especialmente frecuente con el uso de inhibidores de la proteasa: ritonavir con una incidencia del 40%, indinavir, nelfinavir y amprenavir con una incidencia del 25%. Las molestias gastrointestinales raramente son graves, y en muchas ocasiones desaparecen tras los primeros tres meses de tratamiento.
NEFROLITIASIS. Es un efecto exclusivo de indinavir debido a su eliminación renal. Se manifiesta por un dolor cólico lumbar con presencia de cálculos renales. Su incidencia del 10-15% puede disminuirse con la ingesta diaria de 1,5-2 litros de agua al día. Si aparecen varios episodios se aconseja la suspensión definitiva de indinavir.
ALTERACIONES METABÓLICAS. Estas alteraciones se asocian a los inhibidores de la proteasa. Son alteraciones analíticas sin sintomatología asociada. La hiperlipemia ( exceso de grasa en sangre), con niveles de triglicéridos y colesterol altos. Se debe corregir la dieta del paciente si es alta en grasas animales y si los niveles de triglicéridos y colesterol son superiores a 400mg/dL, se debe instaurar un tratamiento a base de fibratos o de estatinas. Si a pesar de todo persisten elevados resulta necesario suspender el tratamiento de inhibidores de proteasa.
Si se desarrolla una diabetes, la posibilidad de saguir o no con estos fármacos depende de la gravedad clínica. En los casos de cetoacidosis resulta sensato plantear la suspensión de los inhibidores de la proteasa e instaurar un tratamiento con insulina. En los casos leves o sin clínica se puede utilizar una dieta o dieta más antidiabéticos orales, dependiendo del nivel de glicemia.
LIPODISTROFIA. A partir de 1999 se empiezan a describir una serie de manifestaciones relacionados con el uso de terapia antirretroviral de alta eficacia bajo el nombre de síndrome de lipodistrofia. Los fármacos especialmente implicados son los inhibidores de proteasa y los análogos de nucleósidos. Ante la redistribución de la grasa corporal, a falta de tratamiento específico, la primera medida a tomar sería la sustitución de los inhibidores de la proteasa por un no nucleósido. En cuanto a los tratamientos específicos se han ensayado: dieta, ejercicio, fibratos (para la hipertrigliceridemia), estatinas (para la hipercolesterolemia), troglitazona (un sensibilizador de la insulina) y hormona de crecimiento. Por último la cirugía plástica es otra alternativa para el tratamiento de los cambios morfológicos localizados, como la hipertrofia mamaria, la joroba de búfalo (acumulación de grasa en el cuello) y la lipoatrofia facial.
