sida

Los medicamentos contra el VIH no eliminan la infección, aunque si bloquean algunas etapas del ciclo reproductivo del retrovirus evitando así su propagación. Actualmente se utilizan combinaciones de tres o más fármacos, se trata de una terapia compleja, cuyos resultados pueden ser muy diferentes de unas a otras personas, sin embargo está demostrado que el tratamiento anteirretroviral reduce la progresión de la enfermedad y logra que se recupere parte del sistema inmunológico de la personas VIH+. Éste es un campo en constante evolución lo que explica que las recomendaciones varíen ocasionalmente.

Los tratamientos no consiguen erradicar el virus, con la aparición de los tratamientos antirretrovirales de combinación de tres fármacos se llegó a pensar que tal vez esto podía ser posible pero después se evidenció la existencia de determinados reservorios del virus, cuya eliminación no es posible con los medios disponibles.

Actualmente la medicación antirretroviral ha disminuido la mortalidad asociada a la infección por VIH concediendo unas expectativas de vida a las personas infectadas similar a la de las personas no infectadas.
Desde La introducción en 1996 de la terapia antirretroviral altamente potente (HAART, highly active antiretroviral therapy) se ha producido una disminución sostenida de la incidencia de sida y de la mortalidad de las personas VIH+. El beneficio de tratamiento antirretroviral es tanto más prolongado cuanto más pronunciada es la supresión de la carga viral y por el mayor espacio de tiempo.
El tratamiento antirretroviral se prevé de por vida, por lo que es muy importante estar informado de que son y como funcionan.

¿Cuándo empezar el tratamiento?

El inicio de tratamiento es una decisión importante, ya que el uso inadecuado de los fármacos puede tener consecuencias negativas. El objetivo del tratamiento es impedir que NO aparezca grado de sufrimiento clínico en las personas que lo reciben, lo cual se consigue en la mayoría de los casos manteniendo recuentos aceptables de linfocitos CD4 en sangre periférica. La velocidad con la que disminuyen los CD4 es proporcional a la viremia (o carga viral) de la persona. La carga viral refleja muy fielmente el efecto del tratamiento.

Iniciar el tratamiento cuando la persona ha desarrollado manifestaciones clínicas de la enfermedad o con grave deterioro inmunológico puede ser demasiado tarde.
Desde que se dispuso de la medición rutinaria de la carga viral, se utiliza este parámetro para tomar decisiones respecto a la conveniencia de iniciar tratamiento, adelantándose así a la disminución de CD4 y posibles complicaciones clínicas mediante el control de la carga viral. Los limites de carga viral para iniciar el tratamiento antirretroviral han variado a lo largo del tiempo, pero en general se utilizan cifras entre 5.000 y 10.000 copias/mL. Recientemente, al establecerse la imposibilidad de erradicar el virus con los medios disponibles y observarse los efectos tóxicos de la medicación y la dificultad de mantener un cumplimiento adecuado durante largos periodos, es necesario individualizar cada tratamiento, y retrasar el inicio de la terapia lo máximo posible, manteniendo la seguridad para la persona.
Las últimas recomendaciones, de febrero de 2001, del Departamento de Salud y Servicios Humanos de Estados Unidos recomiendan iniciar el tratamiento en personas con menos de 350 CD4/mm3 o con carga viral superior a 30.000 copias/mL.

Cuando el médic@ indica la necesidad de iniciar tratamiento, se ha de estar convencido de que el esfuerzo a realizar merece la pena y que se realizará correctamente. Se debe tener la información suficiente para poder tomar la decisión. El medic@ debe de informar a la persona en todo lo referente a la forma de tomar el tratamiento, posibles efectos secundarios, cambios en los hábitos de vida (horarios, comidas...), así como la posibilidad de diferentes combinados de fármacos, con variaciones en el número de pastillas, de dosis... Se debe de buscar respuesta a todas las dudas que existan para tomar la decisión convencid@.

Cuando se decide iniciar el tratamiento antirretroviral, debe utilizarse un régimen potente capaz de controlar la replicación viral. En la actualidad para conseguir este objetivo y mantenerlo en el tiempo se precisa la administración conjunta de varios medicamentos. La administración de tres fármacos demuestran cumplir este objetivo. Se ha demostrado que la administración de unos o dos fármacos no tienen la suficiente potencia y su eficacia es inferior e insuficiente.

Los fármacos antirretrovirales actualmente en uso se agrupan en dos familias, en función del paso del ciclo vital del VIH que inhiben: la transcriptasa inversa y la proteasa. A su vez, los inhibidores de la transcriptasa inversa incluyen tres grupos que se diferencian por su estructura: análogos de nucleósidos, no análogos de nucleósidos y análogos nucleótidos.

Las combinaciones más recomendadas son aquellas que incluyen dos inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de nucleósidos con un tercer fármaco que puede ser un inhibidor de la proteasa, un no análogo u otro análogo nucleósido o nucleótido.
Cada uno de los tres tipos de combinaciones tiene claramente ventajas e inconvenientes y no puede defenderse uno de ellos en particular para uso universal en todas las personas infectadas. La elección dependerá en gran medida de variantes ajenas a los medicamentos, como preferencias de la persona, otras medicaciones que esté tomando, interferencias con el estilo de vida, etc.
Es difícil garantizar que el tratamiento vaya a ser eficaz de modo indefinido en una persona, pero hay ciertos factores que deben contemplarse para tener las mayores probabilidades de éxito. Asumiendo la adecuada elección de un régimen potente, el factor decisivo es el adecuado cumplimiento del tratamiento. En el caso del tratamiento antirretroviral se exige un grado de cumplimiento elevadísimo para lograr el éxito: deben de tomarse de modo adecuado entre el 90 y 95% de las dosis prescritas. Otro factor que puede influir en la eficacia del tratamiento es la aparición de resistencias.

Una vez iniciado el tratamiento su eficacia es valorada de forma periódica (cada 3-4 meses) con la medición del recuento de linfocitos CD4 y la carga viral. En la mayoría de las personas en tratamiento el número de CD4 aumenta y la carga viral disminuye. La disminución de la carga viral es el mejor valor para evaluar el efecto del tratamiento, si no disminuye lo suficiente (como mínimo menos de un tercio del valor inicial) puede afirmarse que el paciente no toma bien la medicación o ésta no es lo eficaz que se espera. Se considera fracaso terapéutico cuando la carga viral no alcanza niveles indetectables (menos de 20 copias/mL).

¿Es necesario cambiar el tratamiento antirretroviral en algún momento?

Aunque el primer tratamiento antirretroviral podría mantenerse por tiempo indefinido, hay varias razones por las que frecuentemente se hace necesario el cambio. La razón más frecuente es por el fracaso del tratamiento, entendido como la imposibilidad de mantener suprimida la replicación del virus (carga viral indetectable). Aproximadamente la mitad de las personas que inician un tratamiento con cualquier combinación de tres fármacos no consiguen la indetectabilidad de la carga viral y deben cambiar su medicación.
La segunda razón en importancia es la toxicidad o intolerancia. Con variaciones según el tipo de fármaco, se estima que entre un 5 y un 25% de las personas deben cambiarlo por efectos indeseables.

Cuando se decide cambiar el tratamiento, la elección de los nuevos fármacos varía según el motivo del cambio.
Cuando el cambio se realiza por fracaso terapéutico, se deben elegir fármacos que sean potencialmente activos frente al virus. Es muy probable que el virus haya desarrollado resistencia frente a uno o más fármacos antirretrovirales y, por tanto debe evitarse la elección de fármacos con resistencia cruzada con los previos. La elección se hace con frecuencia de modo empírico, “a ciegas”, basándose en el conocimiento de la probabilidad de resistencia cruzada entre los diferentes fármacos y la capacidad de ser eficaz en un tratamiento de rescate. También puede hacerse la elección utilizando test de resistencias, que indican qué fármacos permanecen activos frente al virus que tiene la persona que queremos tratar.

Cuando el cambio se realiza por toxicidad, se deben elegir fármacos que carezcan de ese efecto tóxico.

¿Cuánto tiempo tengo que tomar el tratamiento?

Inicialmente el tratamiento antirretroviral es para toda la vida. Si se suspende el tratamiento, de modo casi constante se produce un rebrote de la carga viral y, habitualmente, un descenso significativo del recuento de linfocitos CD4.
Muy recientemente se investigan estrategias denominadas “interrupciones estructuradas de tratamiento”, que pretenden lograr inmunidad específica frente al virus mediante retiradas repetidas y controladas de la medicación. Aunque todavía no se ha demostrado su eficacia, es posible que aquellos con infección aguda puedan beneficiarse y al menos descansar durante un tiempo de la medicación, con escasos riesgos si se realiza de forma controlada.

INTERACCIONES

Los fármacos antirretrovirales, como cualquier otro medicamento, presentan interacciones son otros medicamentos. Por ello se debe consultar con el médico especialista en VIH, cualquier tratamiento paralelo e incluso tratamientos de medicina natural.
La lista de medicamentos que interaccionan con los fármacos antirretrovirales es muy larga. A continuación se detallan algunas de estas interacciones.

METADONA. Será necesario un reajuste en la dosis de metadona con Viramune y Sustiva.

VIAGRA. Los inhibidores de proteasa pueden aumentar los efectos del viagra favoreciendo una parada cardiaca.

ÉXTASIS. Puede aumentar el efecto de las drogas de diseño cuando se toman inhibidores de proteasa. Se puede dar un infarto.

En general están contraindicados los medicamentos asociados con actividad antigripal: Aspirina Complex, Frenadol.... Algunos medicamentos contra la migraña están contraindicados si tomas Ritonavir.
Las benzodiacepinas están contraindicadas, si son necesarias el médico debe elegir las que presentan menor riesgo.
Hay algunos antihistamínicos no aconsejables, se debe consultar con el médico en caso de ser necesario un tratamiento antialérgico.