Abordaje clínico y terapéutico

LOS CD4, un marcador importante del estado del sistema inmunitario

El sistema inmunitario es el mecanismo natural del cuerpo humano para protegerse frente a las enfermedades, es decir defensas. Generalmente cuando hablamos de defensas, nos referimos al número de linfocitos CD4 que contiene un milímetro cúbico de sangres (mm3). Con el recuento de CD4 sabremos cuántas de estas células contiene tu muestra de sangre y en qué estado se encuentra tu sistema inmunitario. Se considera que la infección progresa a sida cuando el recuento de células CD4 es menor de 200 cel/mm3.

El número normal de CD4 es de entre 1.350 y 1.000 por milímetro cúbico de sangre. Esto quiere decir que una persona con 500 CD4 está en una situación delicada desde el punto de vista inmunológico y que puede agravarse rápidamente en los meses siguientes. Generalmente, la mayoría de los síntomas y padecimientos leves relacionados con el VIH comienzan a aparecer cuando la persona está en cifras próximas a los 500 CD4. Algunos problemas como la plaquetopenia (disminución del número de plaquetas) y molestias gástricas o pérdidas de peso pueden comenzar en este punto. Por debajo de 350 CD4 pueden desarrollarse ya enfermedades oportunistas como la tuberculosis y la candidiasis. Por debajo de 250 CD4 el riesgo de sufrir reapariciones de infecciones oportunistas ya superadas o de sufrir más de una infección oportunista a la vez es bastante alto. En este nivel, una persona ya debería estar tomando algún tipo de profilaxis para dichas infecciones. Por debajo de 200 CD4 el riesgo de desarrollar un linfoma o un sarcoma (formas de cáncer) aumenta y la pérdida de familias de CD4 es tan importante que hace más difícil recuperar la calidad del sistema inmunitario en niveles aceptables. Cifras menores de CD4 implican un estado muy avanzado de la infección.

Por otra parte hay que tener en cuenta que el número de CD4 puede presentar oscilaciones hacia arriba o hacia abajo dependiendo de varios factores (ajenos al VIH y a los antirretrovirales), tales como una infección pasajera (gripe, sinusitis, diarrea), el inicio o el abandono de la toma de un antibiótico, etc.

En resumen, se puede decir que el número de CD4 es un indicador de la potencia del sistema inmunitario más que de la velocidad a la cual avanza la infección.

La carga viral, el velocímetro del VIH

El VIH se multiplica en el interior de la célula CD4 hasta que se rompe. Entonces gran cantidad de virus pasan a sangre. La carga viral es la cantidad de virus VIH que hay en la sangre de una persona infectada y se mide en “copias” o células/milímetro cúbico. Con el término de carga viral se entiende el número de partículas víricas circulantes y se cuantifica el número de copias de RNA vírico por milímetro cúbico.

La cantidad de virus en la sangre es un factor que permite saber, en un instante determinado, cual es el grado de actividad del virus en el organismo. Comparando valores sucesivos de la carga viral se puede saber si este grado irá en aumento, si ha disminuido o si está estabilizado. La actividad del virus tiene una influencia directa a corto y medio plazo sobre el número y la calidad de los CD4, así como sobre el progreso o posible aparición de infecciones como las hepatitis, los herpes, los sarcomas y linfomas relacionados con virus, y problemas neurológicos varios. De modo que la carga viral es un pronóstico de gran precisión e importancia para saber qué, cómo, cuándo y con qué intensidad puede ocurrir en la evolución de la infección en una persona determinada. Además, al ser un valor que tiene una respuesta instantánea (días) a la aplicación de tratamientos antirretrovirales, y a la actividad de otros gérmenes en el organismo, se puede saber sobre la marcha si un tratamiento funciona bien o si han aparecido resistencias, y también sobre si se puede estar gestando o no una posible infección oportunista. Nada de esto era posible anteriormente, cuando el único indicador disponible era el número de CD4. El valor ideal de la carga viral en la sangre y en la linfa es el más próximo posible a cero. Una persona con una infección que progrese rápidamente (independientemente del número de CD4), puede llegar a tener, en un momento dado, valores de carga viral superiores a un millón de partículas por mililitro de sangre o de linfa. Actualmente se considera que toda persona con una carga viral que esté entre 1.000 y 5.000 copias debe iniciar un tratamiento antirretroviral con terapia combinada. De modo que valores superiores a las 5.000 o 10.000 copias deben ser considerados preocupantes indicadores de progresión de la infección y hay que actuar lo antes posible.

 Por lo tanto, conocer la carga viral de un paciente infectado por el VIH nos permitirá:

  • Decidir cuando iniciar el tratamiento.
  • Valorar la respuesta al tratamiento.
  • Determinar cuándo se debe hacer un cambio en la terapéutica.
  • Hacer una evaluación pronóstica del paciente.

 En la actualidad hay tres métodos para medir la carga viral:

  • PCR o de reacción en cadena de la polimerasa.
  • B-DNA o de ADN ramificado.
  • NASBA o de amplificación de secuencias de bases de ácido nucléico.

Tener “carga viral indetectable” no quiere decir estar curado o que no hay virus, significa que hay una cantidad muy pequeña del virus que no se puede detectar (actualmente la mayoría de los centros pueden detectar como mínimo 20 copias por mililitro de sangre).

Se recomienda que el seguimiento de la carga viral en un paciente se haga siempre con la misma técnica y a ser posible en el mismo laboratorio. Una vacunación reciente o una infección pueden alterar también transitoriamente los valores de la carga viral. Por tanto, conviene siempre informarse e informar al médico sobre todos estos aspectos.

Los medicamentos contra el VIH no eliminan la infección, aunque si bloquean algunas etapas del ciclo reproductivo del retrovirus evitando así su propagación. Actualmente se utilizan combinaciones de tres o más fármacos, se trata de una terapia compleja, cuyos resultados pueden ser muy diferentes de unas a otras personas, sin embargo está demostrado que el tratamiento anteirretroviral reduce la progresión de la enfermedad y logra que se recupere parte del sistema inmunológico de la personas VIH+. Éste es un campo en constante evolución lo que explica que las recomendaciones varíen ocasionalmente.

Los tratamientos no consiguen erradicar el virus, con la aparición de los tratamientos antirretrovirales de combinación de tres fármacos se llegó a pensar que tal vez esto podía ser posible pero después se evidenció la existencia de determinados reservorios del virus, cuya eliminación no es posible con los medios disponibles.

Actualmente la medicación antirretroviral ha disminuido la mortalidad asociada a la infección por VIH concediendo unas expectativas de vida a las personas infectadas similar a la de las personas no infectadas.

Desde La introducción en 1996 de la terapia antirretroviral altamente potente (HAART, highly active antiretroviral therapy) se ha producido una disminución sostenida de la incidencia de sida y de la mortalidad de las personas VIH+. El beneficio de tratamiento antirretroviral es tanto más prolongado cuanto más pronunciada es la supresión de la carga viral y por el mayor espacio de tiempo.

El tratamiento antirretroviral se prevé de por vida, por lo que es muy importante estar informado de qué son y cómo funcionan.

¿Cuándo empezar el tratamiento?

El inicio de tratamiento es una decisión importante, ya que el uso inadecuado de los fármacos puede tener consecuencias negativas. El objetivo del tratamiento es impedir que NO aparezca grado de sufrimiento clínico en las personas que lo reciben, lo cual se consigue en la mayoría de los casos manteniendo recuentos aceptables de linfocitos CD4 en sangre periférica. La velocidad con la que disminuyen los CD4 es proporcional a la viremia (o carga viral) de la persona. La carga viral refleja muy fielmente el efecto del tratamiento.

Iniciar el tratamiento cuando la persona ha desarrollado manifestaciones clínicas de la enfermedad o con grave deterioro inmunológico puede ser demasiado tarde.

Las últimas recomendaciones de 2015, aconsejan iniciar el tratamiento en todas las personas con VIH independientemente de su estado virológico, inmunológico o clínico.

El medic@ debe de informar a la persona en todo lo referente a la forma de tomar el tratamiento, posibles efectos secundarios, cambios en los hábitos de vida (horarios, comidas…), así como la posibilidad de diferentes combinados de fármacos, con variaciones en el número de pastillas, de dosis… Se debe de buscar respuesta a todas las dudas que existan para tomar la decisión convencid@.

Cuando se inicia el tratamiento antirretroviral, debe utilizarse un régimen potente capaz de controlar la replicación viral. En la actualidad para conseguir este objetivo y mantenerlo en el tiempo se precisa la administración conjunta de varios medicamentos. La administración de tres fármacos demuestran cumplir este objetivo. Se ha demostrado que la administración de unos o dos fármacos no tienen la suficiente potencia y su eficacia es inferior e insuficiente.

El tratamiento antirretroviral de alta efectividad  (TAR) ha ido evolucionando a lo largo de los años y han ido apareciendo nuevos fármacos y nuevas combinaciones cada vez más efectivas, con menos efectos adversos y más cómodas de tomar.

Cada uno de los tres tipos de combinaciones tiene claramente ventajas e inconvenientes y no puede defenderse uno de ellos en particular para uso universal en todas las personas infectadas. La elección dependerá en gran medida de variantes ajenas a los medicamentos, como preferencias de la persona, otras medicaciones que esté tomando, interferencias con el estilo de vida, etc.

Es difícil garantizar que el tratamiento vaya a ser eficaz de modo indefinido en una persona, pero hay ciertos factores que deben contemplarse para tener las mayores probabilidades de éxito. Asumiendo la adecuada elección de un régimen potente, el factor decisivo es el adecuado cumplimiento del tratamiento. En el caso del tratamiento antirretroviral se exige un grado de cumplimiento elevadísimo para lograr el éxito: deben de tomarse de modo adecuado entre el 90 y 95% de las dosis prescritas. Otro factor que puede influir en la eficacia del tratamiento es la aparición de resistencias.

Una vez iniciado el tratamiento su eficacia es valorada de forma periódica (cada 6 meses) con la medición del recuento de linfocitos CD4 y la carga viral. En la mayoría de las personas en tratamiento el número de CD4 aumenta y la carga viral disminuye. La disminución de la carga viral es el mejor valor para evaluar el efecto del tratamiento, si no disminuye lo suficiente (como mínimo menos de un tercio del valor inicial) puede afirmarse que el paciente no toma bien la medicación o ésta no es lo eficaz que se espera. Se considera fracaso terapéutico cuando la carga viral no alcanza niveles indetectables (menos de 20 copias/mL).

¿Es necesario cambiar el tratamiento antirretroviral en algún momento?

Aunque el primer tratamiento antirretroviral podría mantenerse por tiempo indefinido, hay varias razones por las que frecuentemente se hace necesario el cambio. La razón más frecuente es por el fracaso del tratamiento, entendido como la imposibilidad de mantener suprimida la replicación del virus (carga viral indetectable). Aproximadamente la mitad de las personas que inician un tratamiento con cualquier combinación de tres fármacos no consiguen la indetectabilidad de la carga viral y deben cambiar su medicación.

La segunda razón en importancia es la toxicidad o intolerancia. Con variaciones según el tipo de fármaco, se estima que entre un 5 y un 25% de las personas deben cambiarlo por efectos indeseables.

Cuando se decide cambiar el tratamiento, la elección de los nuevos fármacos varía según el motivo del cambio.

Cuando el cambio se realiza por fracaso terapéutico, se deben elegir fármacos que sean potencialmente activos frente al virus. Es muy probable que el virus haya desarrollado resistencia frente a uno o más fármacos antirretrovirales y, por tanto debe evitarse la elección de fármacos con resistencia cruzada con los previos. La elección se hace con frecuencia de modo empírico, “a ciegas”, basándose en el conocimiento de la probabilidad de resistencia cruzada entre los diferentes fármacos y la capacidad de ser eficaz en un tratamiento de rescate. También puede hacerse la elección utilizando test de resistencias, que indican qué fármacos permanecen activos frente al virus que tiene la persona que queremos tratar.

Cuando el cambio se realiza por toxicidad, se deben elegir fármacos que carezcan de ese efecto tóxico.

¿Cuánto tiempo tengo que tomar el tratamiento?

Inicialmente el tratamiento antirretroviral es para toda la vida. Si se suspende el tratamiento, de modo casi constante se produce un rebrote de la carga viral y, habitualmente, un descenso significativo del recuento de linfocitos CD4.

Tratamiento Post Exposición (PPE)

Los métodos más efectivos para prevenir la infección por el VIH son aquellos que evitan la exposición al virus (prevención primaria). No obstante, como medida de prevención secundaria, y con el objetivo de evitar el desarrollo de la infección, se ha propuesto también emplear fármacos antirretrovirales en las exposiciones accidentales al VIH.

Los estudios de patogénesis indican que puede haber una oportunidad para interrumpir la infección por el VIH mediante la inhibición de la replicación viral después de una exposición. Una vez que el VIH cruza una barreta mucosal, puede tardar hasta 48-72 horas antes de que pueda ser detectado dentro de los ganglios linfáticos regionales, hasta cinco días antes de que pueda ser detectado en la sangre y alrededor de 8 días para ser detectado  en el fluido cerebroespinal. El inicio del tratamiento antirretroviral ha demostrado reducir la diseminación y replicación de virus en todos los tejidos si se inicia poco después de la inoculación en un modelo animal.

Para la exposición ocupacional en el ámbito sanitario, entendida como la exposición al VIH por parte de profesionales sanitarios durante el ejercicio de su actividad laboral y entidades profesionales.

Se considera una exposición no ocupacional al VIH a todas las situaciones accidentales y esporádicas en las que se produjo contacto con sangre u otros fluidos corporales (semen, secreciones vaginales u otros fluidos corporales), potencialmente en riesgo de infección por el VIH, después de haber tomado medidas preventivas, con exclusión de la exposiciones del trabajador sanitario en el ámbito de la atención de la salud o de laboratorio. Es decir: exposición sexual sin protección, exposición sexual con rotura de condón o deslizado, material compartido entre ususarios/as de drogas inyectadas, pinchazo accidental de aguja, herida pro mordedura, exposición de la mucosa.

El inicio de la administración de la PPE debe darse dentro de las 72 horas posteriores a la exposición. Cuanto antes se inicie el tratamiento más eficaz puede ser, incluso se dice que lo ideal sería iniciarlo a las 4 horas de la exposición. En los servicios sanitarios donde se ofrece la PPE se deben incluir: asesoramiento sobre la PPE, incluyendo la evaluación del riesgo de exposición al VIH, prueba del VIH, valoración del riesgo de transmisión de otras ITS y dependiendo del resultado de la evaluación de la exposición, la administración limitada de medicamentos antirretrovirales (28 días), con el apoyo adecuado y seguimiento. La decisión sobre la recomendación de la PPE queda a criterio del sanitario siguiendo los protocolos de actuación establecidos.

La PPE no es 100% efectiva y existen personas que han adquirido el VIH a pesar de comenzar la PPE después de exposiciones ocupacional y sexual. El inicio tardío de la PPE, la presencia de virus resistentes en la persona fuente, diferente penetración de los antirretrovirales en los compartimentos del tejido, pobre/ninguna adherencia y otras exposiciones de alto riesgo sexual pueden explicar algunas transmisiones. Es éxito de la PPE también viene determinado por la elección del tratamiento antirretroviral y su cumplimiento.

La PPE nuca debe suplir a la prevención primaria del VIH y sólo debería considerarse en determinadas situaciones que se produzcan de forma esporádica. Además de la falta de datos en cuanto a la eficacia de los antirretrovirales en estos casos, hay que tener en cuenta los posibles efectos secundarios de los antirretrovirales, la posibilidad del desarrollo de resistencias y la importancia de la adherencia del paciente a la terapia.

Profilaxis Pre Exposición (PrEP)

Desde hace más de una década, en muchos países de altos ingresos, incluida España, el número de nuevos casos de infección por VIH sigue una tendencia creciente en el colectivo de gays, bisexuales y otros HsH (Hombres que tienen sexo con hombres). Muchos factores pueden contribuir al aumento de nuevos diagnósticos del VIH (conductas sexuales de alto riesgo, elevada prevalencia de otras ITS, consumo de drogas, formación de redes sexuales, etc.). La situación descrita lleva a pensar que promover el uso del condón como estrategia de prevención puede ser insuficiente para detener la propagación del VIH. Por lo tanto, ha surgido una necesidad de desarrollar estrategias complementarias de prevención.

La Profilaxis Pre-Exposición se define como una medida preventiva en la cual una persona utiliza medicamentos antirretrovirales antes de la exposición potencial al VIH a fin de reducir la posibilidad de infección.

¿Cómo funciona la PrEP? La teoría de la PrEP es crear concentraciones de antirretrovirales en el cuerpo que puedan detener la infección por el VIH si una persona se expone al virus. La PrEP debe tomarse de forma constante, diariamente o intermitentemente, para que siempre haya suficientes moléculas contra el VIH.

El medicamento utilizado en la PrEP es Truvada (combinación de dos fármacos: Tenofovir y Emtricitabina; ambos se utilizan para el tratamiento de las personas infectadas por el VIH). Este fármaco se toma una vez al día y tienen pocos efectos secundarios. En Europa se han llevado a cabo dos estudios (en Francia y Reino Unido) con HSH sobre la PrEP y sus resultados recientemente han sido publicados.

En estos estudios, se demuestra que la eficacia está relacionada con la adhesión a tomar la medicación consistentemente. Así en el estudio IPARGAY, se demuestra que un régimen intermitente de PrEP en la que los usuarios sólo toman tratamiento cuando anticipan que van a tener sexo, puede ser tan eficaz como como la PrEP diaria del estudio PROUD. En estos estudios se encontró que el riesgo de infección por VIH disminuía hasta un 73%.

Interacciones

Los fármacos antirretrovirales, como cualquier otro medicamento, presentan interacciones son otros medicamentos. Por ello se debe consultar con el médico especialista en VIH, cualquier tratamiento paralelo e incluso tratamientos de medicina natural.

La lista de medicamentos que interaccionan con los fármacos antirretrovirales es muy larga. A continuación se detallan algunas de estas interacciones.

METADONA. Será necesario un reajuste en la dosis de metadona con Viramune y Sustiva.

VIAGRA. Los inhibidores de proteasa pueden aumentar los efectos del viagra favoreciendo una parada cardiaca.

ÉXTASIS. Puede aumentar el efecto de las drogas de diseño cuando se toman inhibidores de proteasa. Se puede dar un infarto.

En general están contraindicados los medicamentos asociados con actividad antigripal: Aspirina Complex, Frenadol…. Algunos medicamentos contra la migraña están contraindicados si tomas Ritonavir. Las benzodiacepinas están contraindicadas, si son necesarias el médico debe elegir las que presentan menor riesgo. Hay algunos antihistamínicos no aconsejables, se debe consultar con el médico en caso de ser necesario un tratamiento antialérgico.

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