Situaciones especiales

Existen una serie de condiciones que pueden modificar las pautas generales de tratamiento y que son:

Primo infección o infección reciente

El TAR se recomienda y debe recomendarse a los pacientes con infección aguda por el VIH-1, incluidas embarazadas, independientemente de los síntomas, su gravedad y su duración y debe comenzarse lo mas pronto posible para obtener el máximo beneficio. En el caso de una cifra de CD4 menor a 500 debe iniciarse en los primeros 4 meses. Se debe realizar siempre un test genotípico de resistencia y un tropismo viral. Las pautas de inicio de tratamiento se recomiendan que sean las mismas que las de inicio dl tratamiento en personas con infección crónica por el VIH. Una vez iniciado el tratamiento se recomienda continuarlo un tiempo indefinido.

Embarazo

Es imprescindible realizar una serología de VIH en toda mujer embarazada y, si fuera negativa, repetirla en el tercer trimestre. El TAR está indicado en todas las gestantes, independientemente del número de linfocitos CD4+ y de la CV. El objetivo es conseguir una CV indetectable y disminuir el riesgo de transmisión al bebé. La elección del tipo de TAR se basará en el estudio de resistencia, en su seguridad u en su facilidad de cumplimento. En el momento del parto se administrará ZDV vía intravenosa si la CV es mayor de 100 copias/ml o es desconocida.

Infecciones por el VIH_2

En el caso del VIH_2 no disponemos de evidencia científica sobre cuándo iniciar el TAR y con qué pautas. Tampoco disponemos de pruebas de detección de la CV de este virus ni de pruebas genotípicas de resistencia específicas para el mismo. Sin embargo, no hay razón para pensar que sea diferente del VIH_1 y se aconsejas seguir las guías relativas al primero con algunas pequeñas variaciones.

Infecciones oportunistas y Comorbilidades

En el caso de las infecciones oportunistas no tuberculosas se aconseja iniciar el TAR de forma precoz dentro de los primeros 15 a 10 días del inicio del tratamiento de la infección, excepto en el caso de la Meningitis criptocócica que se aconseja espera más. En caso de la Tuberculosis (TB), en las que, si el nivel inmunitario no es muy deficiente, se puede esperar a las 8 semanas tras el inicio del tratamiento antituberculoso. El síndrome inflamatorio por reconstitución inmunológica (SIRI) es una complicación frecuente del TAR    en paciente con TB, especialmente en pacientes en pacientes con recuento de células CD4+ muy bajas y cuando el TAR se inicia muy precozmente en relación al inicio del tratamiento antituberculoso. En el caso de comorbilidades como la insuficiencia renal, hepatopatías y neoplasias la indicación será especifica para cada una de ellas, dependiendo del grado de afectación y el agente causal.

Resistencia y toxicidad

Resistencia a los fármacos antiVIH

La resistencia es la capacidad que cualquier microorganismo puede desarrollar para hacerse NO vulnerable a los fármacos que se suministran al paciente. Es decir que si el virus presenta resistencia la medicación es INEFICAZ. El VIH se comporta como una población heterogénea de virus en cada persona infectada, como resultado de la elevada tasa de mutación en su ciclo de replicación, lo que supone su adaptabilidad a algunos fármacos. De este modo aparecen distintas variantes del virus en un mismo individuo. La terapia HAART estándar triple funciona en la mayoría de las personas que tienen un grado de cumplimiento adecuado del tratamiento. A pesar del amplio arsenal terapéutico disponible, la infección por VIH no es erradicable por el momento en los infectad@s y el fracaso terapéutico ocurre más o menos tardíamente en la mayoría de los personas. Entre las causas que pueden conducir al fracaso terapéutico se encuentran:

1. Mal cumplimiento del tratamiento por parte del paciente (olvido de tomas, dosis incorrectas, horario inadecuado).
2. Insuficiente potencia antiviral intrínseca de la combinación de fármacos.
3. Absorción insuficiente del fármaco o combinación (síndrome de malabsorción, diarrea, interacción con las combinaciones)
4. Interacciones farmacocinéticas (toma de rifampicina con cualquiera de los Inhibidores de Proteasa-I.P.-).
5. Efectos farmacológicos adversos.
6. Replicación viral en compartimentos “santuario”.
7. Resistencias.

La presión farmacológica en presencia de un cierto grado de replicación viral es el requisito necesario para la generación y selección de virus resistentes. El VIH, al igual que otros virus con genoma RNA, presenta una gran variabilidad genética debido fundamentalmente a que la retrotranscriptasa (RT), enzima clave en la replicación del material genético viral, carece de actividad exonucleasa 3’-5’ (correctora de errores). Como la tasa de replicación del VIH es extraordinaria, el resultado combinado de ambos fenómenos es que en un determinado momento, en cada sujeto y de forma natural pueden existir todas y cada una de las posibles variantes del virus, entre ellas las que condicionan resistencia a los antirretrovirales.

El riesgo de desarrollar mutaciones de resistencia depende del número de partículas virales y de la heterogeneidad de la población viral en un individuo, del grado de replicación viral durante el tratamiento, de la facilidad con que puede adquirirse una mutación particular (o conjunto de mutaciones), y del efecto que las mutaciones de resistencia tienen sobre la pérdida de sensibilidad a los fármacos o sobre el fitness (capacidad replicativa del virus). Algunas mutaciones seleccionadas durante el tratamiento (primarias) confieren resistencia por sí mismas, mientras que otras (secundarias) únicamente compensan la disminución de la capacidad replicativa que ocasionan las primarias o bien aumentan su efecto, aunque de forma aislada no producen resistencia. En ocasiones, las mutaciones generadas como respuesta al tratamiento con un fármaco confieren pérdida de sensibilidad a otros de la misma familia, produciéndose las resitencias cruzadas. Las mutaciones de multirresistencia confieren pérdida de sensibilidad a todos los fármacos de una misma familias. La resistencia cruzada es importante cuando se cambian medicamentos antirretrovirales, y se deben escoger otros nuevos que no presenten resistencias cruzadas.

La determinación de resistencias

Ante el fracaso de la terapia contra el VIH en que, tras descartar otras causas, se sospecha de la aparición de virus resistentes a los fármacos administrados, se debe determinar el tipo de mutación o cambio que se ha producido, con el fin de poder optar por una nueva medicación que sea eficaz. Es importante tener en cuenta que no todas las mutaciones se traducen en resistencias a algún fármaco. Se calcula que diariamente pueden aparecer más de 100.000 virus con mutaciones, por lo que la posibilidad de que el virus “aproveche” alguna de ellas para volverse resistente es elevada. Los métodos que se utilizan para determinar si se ha producido una resistencia y de qué clase son dos: fenotípico y genotípico.

• Prueba de resistencia fenotípica: mide la resistencia del virus en presencia de determinados fármacos y a través de técnicas de laboratorio complejas. Se analiza la capacidad de los distintos antirretrovirales, empleados a diferentes concentraciones, de inhibir la multiplicación viral en cultivos celulares.
• Prueba de resistencia genotípica: detecta la clase de cambio producido en material genético del virus. El material genético del VIH que ha sufrido la mutación se compara con el VIH que aún no lo ha hecho, es decir se compara la información genética que ha cambiado respecto a la información original que debería tener, para detectar alguna variación.

¿Cuándo se realizan? Actualmente las pruebas de resistencias han alcanzado un desarrollo tecnológico suficiente como para ser introducidas en la práctica clínica. No todo fracaso terapéutico es atribuible a la selección de variantes resistentes, y sólo cuando otras razones han sido excluidas la ausencia de respuesta terapéutica puede achacarse a la presencia de resistencias.

Cuando las resistencias aparecen en sujetos no tratados previamente con antirretrovirales (resistencias primarias), los virus resistentes pueden haber sido adquiridos en el momento de la infección inicial, a partir de sujetos que tomaban medicación y habían desarrollado resistencias. El empleo generalizado de medicación antirretroviral en los países desarrollados ha originado un aumento de la prevalencia de resistencias primarias durante los últimos años. Diferente consensos internacionales han sugerido que la determinación de resistencias es particularmente útil en:

Pacientes naive (pacientes no tratados):

• En la infección primaria por VIH
• En casos de seroconversión reciente, en los últimos dos años.
• En mujeres que conocen su seropositividad durante el embarazo.
• Tras una exposición de alto riesgo.

Pacientes pretratados:

• Para la selección de una pauta alternativa, tras un fracaso terapéutico.
• Para el diseño de combinaciones de rescate en pacientes multitratados.
• Para descartar la existencia de cepas multirresistentes.
• En mujeres gestantes con carga viral detectable, para prevenir la transmisión vertical.

Toxicidad del tratamiento antirretroviral

La prescripción generalizada de tratamiento antirretroviral intensivo ha traído consigo una disminución sin precedentes en la morbilidad y en la mortalidad asociadas a la infección por VIH. Al menos por ahora, el tratamiento debe realizarse de forma indefinida para conseguir una supresión mantenida de la replicación viral. En este contexto, la posibilidad de aparición de efectos secundarios asociados a la medicación es inevitable. Aunque la toxicidad de los fármacos antirretrovirales aparece generalmente poco tiempo después del inicio del tratamiento, algunos efectos secundarios se manifiestan meses e incluso años después del inicio. La intolerancia y la toxicidad de estos fármacos puede comprometer seriamente la adherencia al tratamiento y favorecer con ello la aparición de resistencias que ocasionen el fracaso terapéutico.

Los efectos secundarios de los nucleósidos o nucleótidos inhibidores de la transcriptasa inversa se producen a través de toxicidad mitocondrial que produce una disminución en la fosforación oxidativa mitocondrial. Este mecanismo explica efectos secundarios como la anemia, la neuropatía periférica, miopatía, cardiomiopatía, pancreatitis, hepatomegalia, esteatosis hepática, hepatitis, acidosis láctica, mielotoxicidad y alteración tubular proximal renal.

El efecto secundario característico de la familia de los NO nucleósidos es el exantema. Hasta el 15-30% de los pacientes que comienzan un no nucleósido pueden verse afectados, generalmente durante la primera quincena de tratamientos. Aproximadamente el 5% de los pacientes con exantema se ven obligados a suspender el tratamiento por este motivo.

El efecto secundario relacionado con los inhibidores de la proteasa se denomina lipodistrofia. Se caracteriza por alteraciones metabólicas (hiperlipemia y resistencia a la insulina) y redistribución de la grasa corporal (obesidad central y pérdida de grasa subcutánea periférica).

La obesidad central puede manifestarse como aumento de la grasa intraabdominal, mamaria o dorsocervical, mientras que la pérdida de grasa subcutánea (también denominada lipoatrofia) puede detectarse en la cara, extremidades superiores, nalgas y extremidades inferiores. La prevalencia de hipertrigliceridemia e hipercolesterolemia es superior al 50%, mientras que la diabetes es inferior al 5%.

La prevalencia de la redistribución de la grasa corportal (lipodistrofia) varía según el diseño del estudio, de este modo la prevalencia al cabo de 2 años de tratamiento es del 20%. Aunque los inhibidores de la proteasa han sido implicados en la patogenia del síndrome de lipodistrofia, no se ha probado de forma definitiva una relación causal. Por uno lado, no todas las personas tratadas con inhibidores de la proteasa durante determinado tiempo desarrollan lipodistrofia y por otro lado se han descrito casos de lipodistrofia en personas que nunca han recibido inhibidores de proteasa.Por ello, independientemente del papel que puedan tener los inhibidores de la proteasa, otros factores dependientes del tratamiento antirretroviral, de la evolución de la infección por VIH, o de la propia persona deben desempeñar algún papel en la patogenia del síndrome de lipodistrodia.

La calidad de vida y la adherencia al tratamiento pueden verse seriamente comprometidas ante la aparición de lipodistrofia; se debería contemplar en toda persona tratada la posibilidad de ofrecer apoyo psicológico adecuado. El tratamiento antirretroviral actual comporta inevitablemente un riesgo de toxicidad. No es previsible que ocurran cambios cualitativos en los fármacos en los próximos años. Por ello, es preciso diseñar estrategias de tratamiento encaminadas a disminuir el riesgo de toxicidad tanto a corto como a largo plazo. Por ello, es preciso mantener una vigilancia activa para realizar cambios o modificaciones de los fármacos de forma rápida y certera para evitar la progresión de la infección del VIH y mejorar en la medida que sea posible determinado efecto secundario. Solo de este modo evitaremos que la toxicidad de los fármacos sea considerada por los propios pacientes como algo más temible que la propia progresión de la infección por VIH.

Los efectos adversos o indeseados que producen los FAR (Fármacos antirretrovirales), se pueden clasificar según su cronología de aparición:

1. Efectos adversos inmediatos o a corto plazo

TOXICIDAD GASTROINTESTINAL. Los síntomas son dolor abdominal, nauseas vómitos y diarrea. Se asocia a nucleósidos (sobre todo el ddI en su antigua formulación con un excipiente responsable del problema). También es especialmente frecuente con el uso de inhibidores de la proteasa: ritonavir con una incidencia del 40%, indinavir, nelfinavir y amprenavir con una incidencia del 25%. Las molestias gastrointestinales raramente son graves, y en muchas ocasiones desaparecen tras los primeros tres meses de tratamiento.

EXANTEMA. Consiste en una erupción o mancha cutánea. Es un efecto generalmente ligado a los no nucleósidos: Nevirapina con una incidencia del 17% y Efavirenz con una incidencia 10%; el empleo de dosis escalada al iniciar nevirapina disminuye la posibilidad de exantema. También puede aparecer asociado a inhibidores de proteasa (3,5%) y a los nucleósidos (1%), dentro de éstos últimos este efecto debe considerarse especialmente a las personas que toman abacavir, ya que siendo infrecuente puede ser fatal si no se interrumpe o si se reinicia el fármaco. En los casos más graves se acompaña de fiebre y afectación de mucosas, pulmonar, hepática o hematológica. El tratamiento consiste en la interrupción temporal o permanente del fármaco y en la administración de antihistamínicos o corticoides.

TOXICIDAD NEUOPSÍQUICA. Es un efecto específico de efavirenz con un incidencia del 40% y es más frecuente en el primer mes de tratamiento tras el cual suele disminuir en intensidad o desaparecer. El espectro clínico está poco definido e incluye mareo, ansiedad, somnolencia, trastornos del sueño, agravamiento de problemas psíquicos subyacentes y alteraciones motoras de enlentecimiento o bloqueo motor. Este efecto puede minimizarse administrando efavirenz poco antes de ir a dormir, también se ha descrito mejoría administrando benzodiacepinas o neurolépticos.

TOXICIDAD HEPÁTICA. La elevación de transaminasas es una alteración frecuente en las personas con infección por VIH que puede estar causada por la co-infección por virus de hepatitis crónicas o por toxicidad hepática inducida por los fármacos que se metabolizan en el hígado. Puede asociarse a nucleósidos (ddI, AZT), no nucleósidos (nevirapina, efavirenz, delavirdine), e inhibidores de la proteasa (ritonavir, indinavir). El tratamiento consiste en suspensión temporal o permanente.

ANEMIA. Suele asociarse a AZT. Es un efecto dosis-dependiente. Con las actuales dosis de 500/600mg/día la incidencia de este efecto es inferior al 5%. Se trata mediante retirada de AZT y transfusiones de hematíes si el grado de anemia es importante.

MIOPATÍA. Se manifiesta con mialgias o debilidad muscular. La incidencia es del 8%. Se asocia a AZT , suele aparecer de forma tardía (después de 6 meses de tratamiento). Se trata mediante retirada de AZT, ocasionalmente se administran corticoides.

NEUROPATÍA. Se asociada a ddc, ddi y d4T. Se caracteriza por hormigueo y dolor en extremidades superiores e inferiores. La incidencia varía según el fármaco, la media es de 21-40%. Las molestias suelen ser progresivas si no se suspende el agente causal, aunque en casos de molestias leves se mantiene el fármaco. En los casos graves, es preciso suspender el fármaco y realizar un tratamiento sintomático, se puede tardar meses o incluso años hasta que desaparece la sintomatología. El tratamiento sintomático utilizado es variado: anticonvulsionantes, gabapentina y en casos de dolor muy intenso se pueden utilizar opiáceos y anestésicos.

2. Efectos adversos a largo plazo

ALTERACIONES METABÓLICAS. Estas alteraciones se asocian a los inhibidores de la proteasa. Son alteraciones analíticas sin sintomatología asociada. La hiperlipemia ( exceso de grasa en sangre), con niveles de triglicéridos y colesterol altos. Se debe corregir la dieta del paciente si es alta en grasas animales y si los niveles de triglicéridos y colesterol son superiores a 400mg/dL, se debe instaurar un tratamiento a base de fibratos o de estatinas. Si a pesar de todo persisten elevados resulta necesario suspender el tratamiento de inhibidores de proteasa. Si se desarrolla una diabetes, la posibilidad de saguir o no con estos fármacos depende de la gravedad clínica. En los casos de cetoacidosis resulta sensato plantear la suspensión de los inhibidores de la proteasa e instaurar un tratamiento con insulina. En los casos leves o sin clínica se puede utilizar una dieta o dieta más antidiabéticos orales, dependiendo del nivel de glicemia.

LIPODISTROFIA. A partir de 1999 se empiezan a describir una serie de manifestaciones relacionados con el uso de terapia antirretroviral de alta eficacia bajo el nombre de síndrome de lipodistrofia. Los fármacos especialmente implicados son los inhibidores de proteasa y los análogos de nucleósidos. Ante la redistribución de la grasa corporal, a falta de tratamiento específico, la primera medida a tomar sería la sustitución de los inhibidores de la proteasa por un no nucleósido. En cuanto a los tratamientos específicos se han ensayado: dieta, ejercicio, fibratos (para la hipertrigliceridemia), estatinas (para la hipercolesterolemia), troglitazona (un sensibilizador de la insulina) y hormona de crecimiento. Por último la cirugía plástica es otra alternativa para el tratamiento de los cambios morfológicos localizados, como la hipertrofia mamaria, la joroba de búfalo (acumulación de grasa en el cuello) y la lipoatrofia facial.

TRANSTORNOS HEPATICOS O RENALES. Los efectos adversos del TAR a nivel del hígado, además de inmediatos pueden ser tardíos. El riesgo aumenta en las personas obesas, con edad superior a los 50 años, en mujeres y en presencia de enfermedades hepáticas como hepatitis B o C. El propio VIH puede producir alteración hepática, así como el consumo de drogas, alcohol y tabaco, entre otros. Los IP tienen unas tasas de hepatotoxicidad más reducidas que los ITINN.

Los FAR también pueden provocar toxicidad a nivel renal (nefrotoxicidad). El Tenofovir (TDF) puede producir toxicidad renal (10% de las personas). Es más frecuente cuando coincide con otros factores de riesgo como insuficiencia renal previa, diabetes, hipertensión arterial, edad avanzada, bajo peso corporal y bajos linfocitos CD4. La toxicidad renal por TDF puede revertir al retirar el medicamento. El Indinavir y el Atazanavir pueden producir nefrolitiasis (piedras en el riñón).

OSTEOSPOROSIS Y RIESGO DE FRACTURA OSEA. Tanto la osteoporosis como el número de fractura óseas son más frecuentes en personas con VIH, si reciben TAR. Debido a una disminución de la densidad mineral ósea, el hueso pierde masa y resistencia. Intervienen factores en relación con el propio VIH, con el TAR y otro factores como la edad, el tabaquismo, el bajo peso corporal, la insuficiencia renal, la hepatitis C, consumo excesivo de alcohol  o drogas y la menospausia. Con mayor frecuencia los ITIAN producen estas alteraciones, sobre todo el TDF y el Abacavir.

DISFUNCIÓN SEXUAL. La disfunción de la libido en hombres y mujeres con VIH es frecuente y la disfunción eréctil en hombres. Los IP como el Indinavir y el efavirenz se han asociado a estas alteraciones. Otros factores como la propia infección por VIH, el estrés, el alcohol, el tabaco, otros medicamentos y enfermedades cardiovasculares o diabetes…

Variabilidad y resistencias del VIH

Los virus de la inmunodeficiencia humana varían extraordinariamente debido a que comenten una serie de errores al multiplicarse, apareciendo así múltiples variantes. Algunas de estas variantes son letales, es decir que el virus con ese defecto genético no es capaz de sobrevivir, pero otras son viables mostrando pequeñas variaciones. Desde el punto de vista práctico, la alta variación que se produce en estos virus afecta a la epidemiología, al tropismo (la apetencia del virus por ciertas células del organismo), a la resistencia a los medicamentos antirretrovirales y a la dificultad para conseguir una vacuna protectora, aspectos todos ellos de enorme importancia en el control de la enfermedad.

La resistencia es la capacidad que cualquier microorganismo (virus, bacteria o parásito) puede desarrollar para hacerse no vulnerable a los fármacos que se suministran al paciente, es decir la medicación resulta totalmente ineficaz.

La resistencia del virus a las drogas antirretrovirales es también consecuencia de la variabilidad al aparecer mutaciones concretas que confieren esas resistencias. Dado que la cantidad de virus y su variación es tan grande, en cada población de virus o cuasiespecie se encontrarán todas las mutaciones teóricamente posibles, con lo cual habrá cepas resistentes a los antirretrovirales aun en pacientes que no hayan sido tratados con ese medicamento. Esto es a lo que se denomina resistencias naturales, concepto de gran importancia que indica que al poco tiempo de tratar con un medicamento de este tipo dejará de hacer efecto, debiendo ser sustituido por otro.

Las mutaciones de los virus tienen lugar, especialmente cuando no se cumple bien el tratamiento. Si la persona seropositiva se está medicando con varias de las sustancias que los virus han convertido en ineficaces, la proporción de virus resistentes aumenta y, a través de un proceso de selección natural (mueren los “sensibles” pero quedan los resistentes), éstos pueden llegar a convertirse en mayoritarios.

Tipos de resistencias

• Según cuando el virus ha adquirido la resistencia, se habla de resistencia primaria (el virus ya tenía esa resistencia antes de infectar al nuevo paciente) o secundaria (el virus adquiere la resistencia en el paciente tras recibir un tratamiento antirretroviral).
• Según cómo se detecta la resistencia, se denomina resistencia fenotípica (mide la resistencia del virus en presencia de determinados fármacos) o genotípica (cuando se detecta la resistencia como un cambio en el material genético del virus).

A veces una versión mutante del VIH puede resistir más de un medicamento antirretroviral. Cuando esto ocurre, los medicamentos presentan “resistencias cruzadas”.

En definitiva, cuantos más procesos de mutación desarrolla el VIH, más difícil resulta encontrar un medicamento para controlarlo.